介護維新のコンペイ党

ケアプラン完全マスター！新人ケアマネ必見！アセスメントから作成までを徹底解説

ケアマネジャー

新人ケアマネとして活躍するあなた。

覚えること、山ほどありませんか？

  • ケアマネ試験合格からの実務研修
  • ケアマネ事業所の上司・先輩の指導
  • ケアマネになってからの研修（専門研修・更新研修含む）

これだけでも情報量が多すぎてそうそう覚えられたものではありません。
しかし、ケアマネの大変なところは、十分な研修や指導を受ける前に独り立ちすることが多いということです。
さらに言えば、研修の内容だけでは対応しきれないことが、序盤からドバドバやってきます。
僕も新人の頃、それでさんざん悩まされました。

そんなあなたのお役に立てればと思い、僕の体験を交えつつ、ケアマネとしての基礎知識を徹底解説していきます。

この記事では、利用者・家族・他事業所等多くの人の目に留まることとなる、ケアプランについてお話します。

 

アセスメント・課題分析について

目次

ケアプランとケアプラン原案

介護職からケアマネになった方なんかは説明不要かもしれませんが、一からさらっと解説していきますね。

ケアプランとケアプラン原案の違い

ケアプランとは、居宅サービス計画書（施設の場合は施設サービス計画書）の略称です。
要支援者の場合は介護予防サービス・支援計画書を指しますが、どちらも「ケアプラン」で統一して呼ばれています。
強いて言うなら、要支援のは「予防プラン」かな？

ケアプラン原案は文字通り、企画書みたいなものです。
介護サービス等を提供するためには、まずサービス担当者会議をケアマネが開催し、本人ら含め関係者全員の意見・意向を確認しなければなりません。
このサービス担当者会議の時、ケアマネが皆に提示するのがケアプラン原案（事前に渡しておく場合もあります）。
その原案に対する意見を元に修正・肉付けし、完成したものをケアプランと言います。

ケアプラン作成の流れ

ケアプラン作成の一連の流れは

アセスメント実施
↓
ケアプラン原案作成
↓
サービス担当者会議
↓
ケアプラン完成・関係者へ交付

という感じになります。
アセスメントとサービス担当者会議は必ず本人の自宅で、本人（と家族）と面談して行わないとダメですよ。
アセスメントは、更新など定期的なケアプラン作成であれば、直近のモニタリング時に行ってしまって大丈夫です。

ケアプラン作成の流れはケアマネ業務のほんの一部ではありますが、この流れは原則崩してはいけません。
いけませんが、どうしてもサービス利用（または変更）を急ぐなどの場合は、

  1. 事前に集めた情報からある程度のケアプラン原案を組み立てる
  2. サービス担当者会議当日に同時進行でアセスメントを実施
  3. 会議の中で集めた情報に合わせてプランを修正・肉付け
  4. ケアプラン完成

って感じで大丈夫です。
原則の流れからは外れますが、その事情と経緯をしっかり記録しておけば良いと思います。

まあそれでも実地指導でつっこまれるかもしれないので、なるべくは原則の流れに沿ってやるようにスケジュール調整しましょうね。

アセスメントシートを作成するに当たっては、市で保管する介護認定情報の開示内容は大変重宝します。
内容をそのまま写せる項目がモリモリですから。ですが、市町村にもよるでしょうが、開示される情報は申請が必要で、申請から開示まで数日かかる場合があります。
僕の経験上、たいていの場合はケアプラン作成までに開示が間に合いません。
ある程度は自分でアセスメント用の情報を集めはしますが、情報開示は確実にアセスメントを補完するものになります。
それは恐らく市町村も認めるところです。となると、「アセスメントが完成する」のは「ケアプランを交付した後になる」可能性が高いということになります。
矛盾した話ですが、そのためか、事情と経緯の記録さえあれば、さして注意されることはありません。

ケアプラン第１表を作ってみよう！

では、実際のケアプランの様式に沿いながら作り方を解説していきます。
ここでは居宅のプランで進めさせてもらいます。
改めて言いますが、ケアプランは原則、アセスメントを終えた後に作るものです。
アセスメントについて確認後、ケアプランの作成過程を確認してください。
ケアプランの画像を添付しながらお話しします。
画像は、介護支援専門員サイト～ケアマネジメントオンライン～から無料でダウンロードしたもので、実際に使えます。
あなたの事業所で使っているものと大差ないと思います。
ちなみに、各都道府県の社会福祉協議会等からダウンロードできるところもあります。
第１票は、ケアプランの表紙になる部分です。
赤枠の中央、利用者名から④の辺りは、事業所で管理している台帳から自動で反映されると思います。

①作成年月日

一番右上の「作成年月日」。
中央左下にある「居宅サービス計画作成（変更）日」との違いが分かりにくいですね。
「居宅サービス計画作成（変更）日」は、その名の通り、このケアプランの作成を始めた日です。
設定で変更可能ではありますが、インテークした日でもいいし、サービス担当者会議当日でも大丈夫です。
要は、ケアプランが完成した日より前だったらいいわけです。
対して「作成年月日」は、ケアプランが完成した日に合わせる必要があります。
なぜかはわかりませんが、こっちの「作成」とは、「ケアプランを作成した日」ではなくて、「ケアプランを完成させた日」のことのようです。
自治体によって解釈が違うかもしれませんが。
後で解説しますが、第１票の一番したに利用者の署名欄があり、署名した年月日がケアプランの完成日となります。
つまり、
「作成年月日」＝「利用者が署名した日」＝「ケアプラン完成日」
ということです。
たいてい、これはサービス担当者会議当日になると思いますので、「作成年月日」はあなたが調整したサービス担当者会議の日程と同じ日にしておけばOKです。
ちなみに「居宅サービス計画作成（変更）日」の隣にある「初回居宅サービス計画作成」は、文字通り１回目の居宅サービス作成日が記載されます。

②初回・紹介・継続

上部中央辺りにある「初回・紹介・継続」については、次の通りです。
  • 初回
    利用者が初めて介護サービスを利用した場合（ケアマネがついたことがない場合）
  • 紹介
    別の事業所のケアマネがついていたが、自分に引き継いだ場合
  • 継続
    ２回目以降のケアプランを作成した場合
ケアプランを作成した時に当てはまるところに〇（またはチェック）をつけます。

③認定済・申請中

要介護認定を既に受けている場合は「認定済」、新規・更新・変更申請していて結果がまだ出ていない場合は「申請中」に〇を付けます。
僕が使っているシステムでは、認定済にすると、④の「認定日」「認定の有効期間」「要介護状態区分」（＝要介護度）に、台帳に登録した情報が反映されます。
申請中にすると、それらが空欄になります。

⑤利用者及び家族の生活に対する意向

「利用者及び家族の生活に対する意向」という欄があります。
ここには、アセスメントする中で本人や家族から聞いた、「転ばないようにしたい」などの言葉を記入します。
言ったことをそのまま載せるとは限らず、ネガティブな発言をしていたら、あなたの中でポジティブな言い回しに変換して記載します。
本人「転んでしまうから歩くのが不安」　⇒　『転ばないようにしたい』『転ばずに歩けるようになりたい』など
家族「転ぶから歩かないでほしい」　　　⇒　『転ばずに過ごしてほしい』など
ものは言い様・・・と言うのもなんですが、まあ割り切りましょう。
ケアマネの語彙力が問われるので、なんかちょっと難しくて嫌なところです。
もちろん、最初からポジティブな発言があれば、そのまま記入して大丈夫です。
記載するのは１つとは限りません。
言った数だけ記載するのが普通なのかもしれませんが、あまりごちゃごちゃ書くのも良くないですね。
読み手のメインは本人・家族ですので、読みやすいようにすっきりまとめるのも大事なことです。
重要度が高く、実際ケアプランに盛り込む内容に沿ったものに絞って記載すると良いと思います。
令和３年度から、「利用者及び家族の生活に対する意向」の項目について改正がありました。
以降は項目名が変わり、「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」となってます。
これは自治体によって解釈が異なるのでかなり難しいですが、アセスメントであぶり出した「ケアの必要性」などを要約して書いとくのが無難かもしれません

⑥介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定

次に、「介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」という欄があります。
介護保険証に同様の欄があります。
まあまあスペースをとってるので、見れば気付くと思います。
ここに記載があれば、ケアプランに転記してください。
ただしこれは、何かが書いてあることはほとんどありません。
自治体によっては「認定の有効期間を〇〇ヶ月（〇年）とする」等書いてることがあるそうですけどね。
介護認定の審査に当たって、本人等に認定調査員からの聞き取りがあるわけですが、そこで得た情報の中に緊急性が高いものがあると、サービスの指定などがあるらしいです。
あるいは、自立へ向けて本人への心がけみたいなことを記載する場合があるとか。
何にせよ、僕は見たことありません。
ここに記載があると、ケアマネジメントに強制的な制限をかけてしまうことになるので、審査会側も慎重になるみたいです。
なのでたいてい、未記入か「なし」と記入します。

⑦総合的な援助の方針

次に、「総合的な援助の方針」という欄があります。
ここには、アセスメントの課題検討用紙の一番端にあった、「ケアの方向性」に記入したことをそのままコピペでOKです。
改めて説明すると、課題分析の中で抽出された「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対して、関係者みんなで「こんな感じで支援していきますよ！」という意志表示をする部分です。
サービス担当者会議での話し合い次第では修正や追記もあり得ます。
先述した「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の内容とかぶりそうな気がしますが、そこは語彙力で乗り切りましょう(;・∀・)
ここにはまだ、「〇〇（介護サービス等）を利用して・・・」という具体的なことは書かないでおきましょう。
「足腰が弱くなっているので、転ばずに過ごせるよう支援します」のように、あくまで支援の方向性だけにとどめておけば、第２表で記入する内容をすっきりまとめやすくなりますよ。
ちなみに僕の事業所では、この欄に主治医と緊急時連絡先（家族等）を記入しています。
ケアプランは本人含め、関係者全員に交付するものなので、情報内容を共有するのに便利だからです。

⑧生活援助中心型の算定理由

総合的な援助の方針の下に、「生活援助中心型の算定理由」という欄があり、
  1. 一人暮らし
  2. 家族等が障害、疾病等
  3. その他（　　　　）
と書いてあります。
生活援助とは、介護保険での訪問介護（ヘルパー）における、家事代行サービスです。
家事について、本人ができる or 本人はできないがやってくれる家族がいる場合、生活援助を利用できません。
生活援助サービスを利用するには、「サービス利用しなければ、まともに家事ができない」状況にある必要があり、その状況を明記するための項目です。
「本人ができない」ことを前提に、一人暮らしであること。
同居の家族等が、何らかの障害や疾病等を持っていること（同居者が要介護または要支援認定受けている場合も可）。
その他（家族が家事はできるが、船員であるため長期不在で一人暮らし同様になるなど）。
これらのいずれか一つを満たしていれば、それに〇をつけます。
アセスメントに、生活援助が必要である状況が明記されていることも条件ですので、気を付けてください。
生活援助サービスを利用しない場合はスルーしてください。
ちなみに、ヘルパーには生活援助の他に身体介護サービスがあります。
文字通り、トイレ介助など直接身体に触れて行う介護のことです。
身体介護サービスを利用するのは、同居家族等が健康でも問題ないので、スルーして大丈夫です。

⑨同意欄

第１表最後の最後、本人・家族等の同意欄です。
ケアプラン第１～３表の内容に同意を得て、本人または家族等に
  • 同意を得た年月日
  • 本人の署名
を記入してもらいます。
要介護認定を受けている人では、自分で字が書けない場合もありますので、その時は家族等に本人名と代筆者名を書いてもらいます。
家族「等」というのは、成年後見人など家族以外がキーパーソンになっている場合があるためです。
以前は押印欄がありましたが、令和３年度から行政への提出書類に押印が不要になったことを受けて、いつの間にか押印欄が消えてました。
とは言え、まだその辺についてはまだあやふやな自治体も多いでしょうから、念のためハンコもらっといた方が安心かもしれませんね。

まとめ

ここまでが第１表の詳細です。
個人的に面倒なのが、令和３年度からの「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」ですね。
まだ統一された書き方がないし、どうしても専門的な言い回しになってしまいがちなので、言葉選びに苦労します。
とにもかくにも、ケアプランはケアマネが作る書類の中で、一番本人・家族の目に触れる書類です。
ケアマネや介護職員ら専門家にしかわからないような言葉を使うことは推奨されません。
なので、僕はこの項目がすんごく面倒です。
偉い人には、それがわからんのです。
語彙力や慣れが必要ですが、あなたは僕みたいにならないよう、
  • 知識がなくても意味がわかる言葉選び
  • 文字だらけにならないすっきりした書面
を心掛けてくださいね。